十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理

(一)抗病毒治疗推荐意见

1.HBeAg阳性CHB

在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性CHB患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常140,，因此，对于ALT升高的HBeAg阳性CHB患者建议先观察3-6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。

药物选择：

推荐意见：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗。

推荐疗程：

推荐意见：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

推荐意见：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗。

2.HBeAg阴性CHB

HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。

药物选择：

推荐意见：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量>300copies/mL,改用TDF或加用ADV治疗。

推荐疗程：

推荐意见：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变时，可考虑停药。

推荐意见：IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降

3.代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化

对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。

药物选择：

推荐意见：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF(A1)。IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用。

(二)患者的随访管理

慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访

慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。

非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg阴性CHB的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。

图1 慢性HBV感染者管理流程图

抗病毒治疗过程中的患者随访

抗病毒治疗过程中定期随访的目的是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药和不良反应。

表  抗病毒治疗过程中的检查项目及频率

治疗结束后的患者随访

治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及HCC的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后3个月内应每月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBV DNA;之后每3个月检测1次肝功能，HBV血清学标志物及HBV DNA，至少随访1年时间，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。

此后，对于持续ALT正常且HBV DNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超声影像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每6个月检测1次HBV DNA和ALT，AFP和超声影像检查。对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每l~2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。